Labour Card

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Application for Registration as Construction Worker (Rule 266(4)) / Renewal of Existing Manual Registrations

Application for Registration as Voluntary Data Updation

Building & Other construction workers and Welfare board

16/11/2018

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Application for Registration as Construction Worker (Rule 266(4)) / Renewal of Existing Manual Registrations

Application for Registration as Voluntary Data Updation

Building & Other construction workers and Welfare board

16/11/2018

Muskan Tailor

106526239 Password :

P@pa987654

5126 2725 4654

Mohmmad Jasim

01011986

9990432550

***************************************

Aadhaar Card

652612089621

Mohd Sarfraz Ansari

04082011

Male

6th Class

School ID 1412007

Student ID

20210135668

Pooth Kalan-SBV Senior Secondary School

North West Delhi Doe Default 025-Pooth Kala India 110086

*********

639 Pooth Kalan

120

Wife

Afsana Khatoon

419524438325

01011989

Female

Wife

C7, Mange Ram Park, Phase 1, Budh Vihar, Sultanpuri C Block, North West Delhi 110086

************

MD Sahil

259060840816

8th

10102009

20180261187

School ID

1412007

POOTH KALAN-SBV SENIOR SECONDARY SCHOOL

NORTH WEST DELHI DOE DEFAULT 025-POOTH KALA INDIA 110086

*************

Aadhaar Card

652612089621

Mohd Sarfraz Ansari

04082011

Male

6th Class

SBV-1412007

Student ID

20210135668

Pooth Kalan-SBV Senior Secondary School

North West Delhi Doe Default 025-Pooth Kala India 110086

************

Bank

47980100011996

BARB0POOTHK

110012184

HOUSE NO 11,GROUND FLOOR,POOTHKALAN,KANJHAWALA ROAD,DELHI ┬û 110086.

**********

Working Place

639, Pooth Kalan, Delhi 110086

219 Gram Sabha, Pooth Kalan, Delhi 110086

8383874463

Amit Kumar

Pathar Ghisai

Aadhaar Card ********4654 Applicant Image

Registration ID 106526239

Name of Applicant MOHMMAD JASIM

Gender Male

Date of Birth 01/01/1986

Name of Father MOHAMMAD NAZIR ANSARI

Mother Name ISHA KHATOON

Spouse Name AFSANA KHATOON

Mobile No. 9990432550

Present Address E288 MANGE RAM PARK BUDH VIHAR BUDH VIHAR BUDH VIHAR Delhi 110086 India

Permanent Address E288 MANGE RAM PARK BUDH VIHAR BUDH VIHAR BUDH VIHAR Rohini North West Delhi India 110086

Applied For Application for Registration as Construction Worker (Rule 266(4)) / Voluntary Data Updation / Renewal of Existing Manual Registrations

Subdivision/District of Application North-West

Eligibilty Criteria/पात्रता मापदंड

1 Every building worker who has completed eighteen years of age, but has not completed sixty years of age./प्रत्येक भवन निर्माण कर्मी जिसने अठारह वर्ष की आयु पूरी कर ली है, लेकिन साठ वर्ष की आयु पूरी नहीं की है।

2 Who has been engaged in any building or other construction work for not less than ninety days during the preceding twelve months./जो पूर्ववर्ती बारह महीनों के दौरान कम से कम नब्बे दिनों के लिए किसी भी भवन या अन्य निर्माण कार्य में कार्य किया है।

3 Who is not a member in any other welfare fund established under any law for the time being in force./जो किसी भी कानून के तहत स्थापित किसी अन्य कल्याण कोष में सदस्य नहीं है, जो समय के लिए लागू हो|

Personal Details/व्यक्तिगत विवरण

1 Whether belong to SC/ST/OBC/Physically Handicapped/क्या अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति/अन्य पिछड़ा वर्ग/शारीरिक रूप से विकलांग है:

OBC/अन्य पिछड़ा वर्ग

2 Marital Status/वैवाहिक स्थिति*

Married/विवाहित

3 Date of Retirement (60 Years)/सेवानिवृत्ति की तिथि (6० वर्ष)*:

31/12/2045

Detail of old Employment Card/पुराने रोजगार कार्ड का विवरण

1 ARE YOU A REGISTERED CONSTRUCTION WORKER/क्या आप एक पंजीकृत निर्माण कामगार हैं?*:

No/नहीं

ENTRY FORM FOR DETAILS RELATED TO APPLICATION FOR REGISTRATION AS CONSTRUCTION WORKER (RULE 266(4))/निर्माण श्रमिक के रूप में पंजीकरण से संबंधित विवरण के लिए प्रवेश पत्र (नियम 266 (4))

(Details of work/work place and Employer/Contractor along with Employment detail for not 90 days)/(90 दिनों के लिए रोजगार के विवरण के साथ कार्य/कार्य स्थल और नियोक्ता/ठेकेदार के विवरण)

1 Nature of Work category of the applicant/आवेदक की कार्य श्रेणी की प्रकृति*:

Tiles/ Stone Fitter/टाइल्स/स्टोन फिटर

2 Locality of Workplace where Construction Worker was lastly Employed/कार्यस्थल का स्थान*:

POOTH KALAN

3 Address of Workplace where Construction Worker was lastly Employed/कार्यस्थल का पता जहां निर्माण श्रमिक अंतिम रूप से कार्यरत था*:

639,POOTH KALAN , DELHI 110086

4 Name of the Employer/Contractor with whom lastly employed(in the preceeding 12 months)/ नियोक्ता / ठेकेदार का नाम, जिसके साथ अंतिम रूप से नियोजित किया गया है (पूर्ववर्ती 12 महीनों में)*:

AMIT TALWAR

5 Total number of days worked as construction worker with last Employer/Contractor (in the preceeding 12 months)/अंतिम नियोक्ता / ठेकेदार के साथ निर्माण श्रमिक के रूप में काम करने वाले दिनों की कुल संख्या (पूर्ववर्ती 12 महीनों में)*

120

Days

6 Address of the Employer/Contractor with whom lastly employed(in the preceeding 12 months)/नियोक्ता/ठेकेदार का पता जिसके साथ अंतिम रूप से नियोजित किया गया है (पूर्ववर्ती 12 महीनों में):

219 GRAM SABHA, POOTH KALAN, DELHI 110086

7 Email id of the Employer/Contractor with whom lastly employed(in the preceeding 12 months)/नियोक्ता / ठेकेदार का ईमेल जिसके साथ अंतिम रूप से नियोजित किया गया है (पूर्ववर्ती 12 महीनों में):

8 Mobile No of the Employer/Contractor with whom lastly employed(in the preceeding 12 months)/नियोक्ता / ठेकेदार का मोबाइल नंबर जिसके साथ अंतिम रूप से नियोजित किया गया है (पूर्ववर्ती 12 महीनों में)*:

8383874463

9 Nature of the Workplace where Construction Worker was lastly working/कार्यस्थल की प्रकृति जहां निर्माण श्रमिक अंतिम रूप से काम कर रहा था*:

Residential Building/आवासीय भवन

Bank Details (Account Must be Aadhaar Seeded)/बैंक विवरण (खाता आधार से जुड़े हुए होना चाहिए)

Note*-

i) If you do not have MICR or IFSC details please contact your Bank Branch.

यदि आपके पास MICR या IFSC का विवरण नहीं है, तो कृपया अपनी बैंक की शाखा से संपर्क करें।

ii) If IFSC Code and MICR Code are not accepted in online e-district portal ,Please visit concerned district office of the DBOCWW Board on any working day.

यदि IFSC कोड और MICR कोड ऑनलाइन ई-डिस्ट्रिक्ट पोर्टल में स्वीकार नहीं किए जाते हैं, तो कृपया किसी भी कार्यदिवस पर DBOCWW बोर्ड के संबंधित जिला कार्यालय जाएँ।

In Case Bank Detail is not provided, the relief amount cannot be disbursed.

यदि बैंक अकाउंट का विवरण नहीं दिया, तो राहत राशि प्रदान नहीं की जा सकेगी l

1 Name of Applicant as per the Bank Account/बैंक खाते के अनुसार आवेदक का नाम:

MOHMMAD JASIM

2 Account No./खाता संख्या:

47980100011996

3 MICR Code/MICR कोड:

110012184

4 IFSC Code/IFSC कोड:

BARB0POOTHK

5 Bank Name/बैंक का नाम:

Bank of Baroda

6 Branch Name and Address/शाखा का नाम और पता:

HOUSE NO 11,GROUND FLOOR,POOTHKALAN,KANJHAWALA ROAD,DELHI ┬û 110086.

Detail of Registered Union working in Construction Sector where the applicant is a member/निर्माण क्षेत्र में काम कर रहे पंजीकृत संघ का विवरण जहां आवेदक एक सदस्य है

1 Whether applicant is Registered Member of any Registered Union working in Construction Sector/क्या आवेदक निर्माण क्षेत्र में काम करने वाले किसी भी पंजीकृत संघ का पंजीकृत सदस्य है*:

No/नहीं

2 ESI No/ESI नंबर :

3 PF No/PF नंबर:

Detail of Membership with other State/UT's BOCWW Board/अन्य राज्य / केन्द्र शासित प्रदेशों के BOCWW बोर्ड के साथ सदस्यता का विवरण

1 Whether applicant is a member of any other State/UT’s building construction Worker’s welfare Board/क्या आवेदक अन्य राज्य / संघ राज्य क्षेत्र के भवन निर्माण श्रमिक कल्याण बोर्ड का सदस्य है*:

No/नहीं

Details of Family members of the Applicant/आवेदक के परिवार के सदस्यों का विवरण

S No./क्रमांक. Aadhaar No./आधार संख्या* Name/नाम* Relation with Member/सदस्य के साथ संबंध* Date of Birth (DD/MM/YYYY)/जन्म तिथि (DD/MM/YYYY)* Sex/लिंग* Photo of Family Member/परिवार के सदस्य की फोटो*

--Select--

No file chosen

Add Row/लाइन जोड़ो

Details of the Nominees in percentage % for receiving the payments in case of Death of Applicant/आवेदक की मृत्यु के मामले में भुगतान प्राप्त करने के लिए प्रतिशत % में नामांकित व्यक्तियों का विवरण

Note*-Except in the cases of funeral the following method will be adopted./नोट * - अंतिम संस्कार के मामलों को छोड़कर निम्नलिखित विधि अपनाई जाएगी।

1.Application to be submitted by each nominee separately to receive the benefit./प्रत्येक नामांकित व्यक्ति द्वारा लाभ पाने हेतु अलग से आवेदन किया जायेगा ।

2.On receipt of application,only the declared percentage of share would be released to the applicant./आवेदन प्राप्त होने पर आवेदक को केवल घोषित प्रतिशत शेयर जारी किया जाएगा।

3.The funeral benefit will be given to the first applicant./प्रथम आवेदक को ही अंतिम संस्कार का लाभ दिया जाएगा।

I nominate the following person/persons to receive all payments from my account in the event of my death./मैं अपनी मृत्यु की स्थिति में मेरे खाते से भुगतान प्राप्त करने के लिए निम्नलिखित व्यक्ति / व्यक्तियों को नामित करता हूं

S No./क्रमांक Aadhaar No. of Nominee/नामांकित व्यक्ति का आधार संख्या* Name of Nominee/नामांकित व्यक्ति का नाम* Address of Nominee/नामांकित व्यक्ति का पता* Sex/लिंग* Relation with Member/सदस्य के साथ संबंध* DOB of Nominee (DD/MM/YYYY)/नामांकित व्यक्ति का जन्म तिथि (DD/MM/YYYY)* % of amount to be given/दी जाने वाली राशि का प्रतिशत % *

--Select--

Add Row/लाइन जोड़ो

Details of Children Studying in the School/Institute/Collage/University for which Education Assistance Require/स्कूल / संस्थान / महाविद्यालय / विश्वविद्यालय में पढ़ने वाले बच्चों का विवरण जिसके लिए शिक्षा सहायता की आवश्यकता है

Note*- This Assistance will be given only for two children./नोट * - यह सहायक केवल दो बच्चों के लिए दिया जाएगा|

S No./क्रमांक Aadhaar No./आधार संख्या* Name of Children/बच्चों का नाम* Date of Birth (DD/MM/YYYY)/जन्म तिथि (DD/MM/YYYY)* Sex/लिंग* Class/Section/कक्षा / अनुभाग* School Code/स्कूल कोड* Name of School/विद्यालय का नाम* Address of School/स्कूल का पता*

--Select--

Add Row/लाइन जोड़ो

आवेदक का शपथ पत्र (Affidavit of the Applicant)

मैं (I) MOHMMAD JASIM पुत्र/ पुत्री/ पत्नी (S/o /D/o/W/o) MOHAMMAD NAZIR ANSARI आयु (Age) 36 निवास स्थान (R/o) E288 MANGE RAM PARK BUDH VIHAR BUDH VIHAR BUDH VIHAR Delhi 110086 India

इस प्रकार पुष्टि करता हूँ और नीचे घोषित करता हूँ कि (to hereby solemnly affirms and declare as under ):

I. दिल्ली बिल्डिंग एवं अन्य सन्निर्माण श्रमिक कल्याण बोर्ड से लाभ प्राप्त करने के लिए पंजीकरण / नवीनीकरण के उद्देश्य से दिल्ली बिल्डिंग एवं अन्य सन्निर्माण श्रमिक कल्याण बोर्ड (डीबीओसीडब्ल्यूडब्लू बोर्ड) में यह शपथ पत्र प्रस्तुत करता हूँ (This affidavit is submitted in the Delhi Building & Other Construction Workers Welfare Board (DBOCWW Board) for the purpose of Registration/Renewal to avail benefits from the DBOCWW Board)

II. मैंने पिछले 12 महीनों के दौरान 90 दिनों से अधिक समय तक निर्माण कार्यकर्ता के रूप में काम किया है (I have worked as a construction worker for more than 90 days during the preceding twelve months)

III. मैं इस समय के लागू किसी भी कानून के तहत स्थापित किसी अन्य कल्याण निधि में सदस्य नहीं हूं (I am not a member in any other welfare fund established under any law for the time being in force)

IV. मैं समझता हूँ और जागरूक हूं कि ऊपर दी गई जानकारी भविष्य में गलत साबित हुई, तो मैं धारा 177 (झूठी सूचना प्रस्तुत करना), 468 (धोखाधड़ी के उद्देश्य के लिए फर्जी), 470 (जाली दस्तावेज या इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्ड), 471 (जाली दस्तावेज या इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्ड को असली के रूप में उपयोग करना) और अन्य प्रासंगिक वर्गों के तहत अभियोजन पक्ष के लिए उत्तरदायी होऊंगा तथा भारतीय दंड संहिता, 1860 के अंतर्गत कारावास के साथ दंडित किया जाएगा और जुर्माना भी होगा (I understand and aware that the information furnished above found to be incorrect in future, I shall be liable for prosecution under section 177 (Furnishing false information), 468 (Forgery for purpose of cheating), 470 (Forged document or electronic record), 471 (Using as genuine a forged document or electronic record) and other relevant sections of the Indian Penal Code, 1860 and shall be punished with imprisonment and shall also be liable to fine)

सत्यापित(Verification)

उपर्युक्त दी गई जानकारी मेरे ज्ञान तथा विश्वास में सत्य हैं और इसमें कोई भी जानकारी गलत तरीके से प्रस्तुत नहीं की गई है (The above contents and information are correct to the best of my knowledge and belief and nothing has been concealed or misrepresented therein)

मैं उपरोक्त घोषणा से सहमत हूं। (I agree with above declaration.)

NOTE:

Fields marked with * (asterisk) are mandatory.

The applicant should check the details from thier leigibility prior to entry for processing of further application.

The Modification in Service Specific Details can be performed at Final Preview of the Application Prior to Final Submit.